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C.O.I.I.P.A.	
Colegio Oficial de Ingenieros en Informática del Principado de Asturias	
SOLICITUD DE PRECOLEGIACIÓN	
Nombre		
Apellido 1º		
Apellido 2º		
	
Datos Personales	
	
DNI		Fecha de Nacimiento		Teléfono	
																				
Domicilio (Calle, Plaza, Número, Piso,...)	
	
Municipio		Provincia / País		Código Postal	
									
Dirección de correo electrónico personal	

Datos Académicos	
	
Cursando estudios para obtención de título de		Universidad		Centro	
Ingeniero en Informática					
Año de Inicio de estudios		Créditos Superados		Créditos pendientes (Incluyendo el Proyecto Fin de Carrera)	

Aprobada en ............ a ..... de ..................de 200....
en acta número .......................................................
Número de Precolegiado.........................................
El Secretario,
Fdo.:................................................(Firma y sello)

...Oviedo.... a …... de …………………...... de 200...
Fdo.:....................................................
Autorizo al COIIPA a solicitar la información que considere oportuna a la Universidad y Centro que he reflejado en este documento y en los que curso estudios en la actualidad
A esta solicitud adjunto los datos bancarios de domiciliación, instancia de precolegiación, fotocopia compulsada del Documento Nacional de Identidad (o equivalente) y uno de los siguientes documentos:
•	Fotocopia y original del último documento de matriculación, en el que consta mi actual nivel de superación de los estudios
•	Fotocopia y original del documento de situación académica, en el que consta mi actual nivel de superación de los estudios
•	Certificado académico expedido por la Facultad o Escuela en la que curso estudios
Los datos que figuran en esta solicitud son de carácter personal y están sujetos a lo dispuesto en la LOPD.